离校学生安全责任协议书
甲方：呼伦贝尔学院
乙方：呼伦贝尔学院＿＿＿＿＿ 学院＿＿＿级_________班_________同学
协议内容：
为加强学校管理，规范学生行为，强化学生纪律观念和自律意识，促进学生健康成长。根据我院学生管理要求长假期间请假离校的学生要注意个人安全，离校期间乙方发生的一切事故，甲方（学校）不承担任何责任。
学生本人签字： 年 月 日
辅导员签字： 年 月 日
学院盖章： 年 月 日
备注：
你离校前，院、系辅导员是否对你进行了安全教育？＿＿＿＿＿（是或否）
班级 |
姓名 |
性别 |
本人电话 |
家长姓名及 电话（父、母） |
家庭详细住址 （邮政编码） |
离校原因 |
离校时间 |
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父： |
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从 年 月 日 |
母： |
至 年 月 日 |
与家长沟通情况：
